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关于加快推进新农合智能审核系统建设工作的通知
】【关闭 2016/7/19 9:17:00 | 来源:河南新农合网 |
 豫卫基层〔2016〕17号

河南省卫生和计划生育委员会
关于加快推进新农合智能审核系统建设工作的通知

各省辖市、省直管县(市)卫生计生委,各省级新农合定点医疗机构,省新农合大病保险承办机构:

根据《河南省卫生和计划生育委员会关于印发河南省新农合智能审核系统建设试点工作实施方案的通知》(豫卫基层〔2015〕21号,以下简称《实施方案》)和《河南省卫生和计划生育委员会关于继续深入开展全省新农合政策落实监管年活动的通知》(豫卫基层〔2016〕9号)精神,现就加快推进我省新农合智能审核系统建设工作有关事宜通知如下:

一、试点地区正式运行管理端审核系统

2015年底以来,我省在首批试点地区初步建立新农合智能审核系统并进行了试运行。根据《实施方案》要求,首批试点县(市、区)自2016年7月15日起正式启动运行管理端审核系统。首批试点医院7月1日以后出院补偿的医疗费用信息,经智能审核系统筛选,且人工审核、申诉后确认违规的,试点地区新农合经办机构要依据定点医疗服务协议规定拒付相关费用,并按规定对违规行为较严重的医疗机构和医务人员提出处理意见。

二、逐步充实审核规则

在首批审核规则基础上,根据我省新农合药物及诊疗目录等政策规定及临床诊疗规范,新增第二批15条药品和诊疗类审核规则(附件1),已通过试点地区和试点医院测试运行, 7月15日正式上线运行,并执行审核结果。

三、进一步扩大试点范围

(一)医院端控制系统。2016年8月10日前,各省级定点医疗机构及试点地区的所有跨区域即时结报医疗机构要根据相应承建机构(省级定点医疗机构承建机构安排见附件2)智能审核系统His接口改造方案(附件3、4)要求完成His系统的改造,9月1日启动运行医院端控制系统。其它跨区域即时结报医疗机构9月1日前完成his系统接口改造,11月1日启动运行医院端控制系统。

(二)管理端审核系统。2016年9月1日,首批试点市所辖所有县(市、区),以及其它直管县(市)全面启动管理端审核系统试运行,11月1日起正式启动运行。其它所有统筹地区11月1日试运行,12月31日正式启动管理端审核系统。

根据监管工作需要,县级定点医疗机构医院端控制系统建设由统筹地区新农合经办机构提出申请,省辖市卫生计生委汇总上报后,省卫生计生委统一安排。

四、工作要求

(一)确保审核时效。新农合大病保险承办机构和统筹地区新农合经办机构应委派专人负责人工审核工作。对智能审核系统筛选出的费用信息,大病保险承办机构应在5个工作日内完成人工初审,并提交至省新农合信息系统。统筹地区新农合经办机构5个工作日内完成人工复审,并将复审结果为涉嫌违规的费用信息发送审核回执至相应的定点医疗机构。定点医疗机构调查核实后,要在10个工作日内反馈核实意见,确保审核信息的时效性和完整性。

(二)规范数据传输。省、市级跨区域即时结报医疗机构要按照《河南省卫生和计划生育委员会关于进一步规范参合住院患者就诊信息推送工作的通知》(豫卫基层〔2015〕12号)要求,及时、完整地上传住院患者的费用信息、医生信息、住院病案首页等就诊信息。在对涉嫌违规信息进行申诉举证时,应通过省新农合信息系统上传患者的电子病历及检验报告单等必要的举证材料。就诊信息或举证材料上传不完整的,统筹地区新农合经办机构对其举证可不予认可。

(三)落实责任追究。各地、各单位要按照新农合政策落实监管年活动要求,扎实开展新农合智能审核系统建设工作。对智能审核系统筛选的疑似违规信息,要组织有关人员认真开展人工审核,对查实确认的不规范服务行为,要视情节轻重给予拒付相关费用、调减补偿范围、暂停即时结报、暂停定点资格直至终止服务协议的处理,并从严追究责任人及相关负责人责任。对大病保险承办机构和新农合经办机构敷衍应付、流于形式,或人工审核过程中存在“双重标准”、区别执行审核结果现象的,要按照有关规定严肃追究责任人及相关负责人责任。

试点期间,各地、各单位对智能审核工作有问题和建议的,请及时反馈智能审核承建机构或省新农合管理中心。

省新农合管理中心联系人:

牛彦飞 0371-85962107   niuyf0107@126.com

中国人寿河南省分公司联系人:

娄超飞 0371-85961973616493061@qq.com

平安养老河南分公司联系人:

李鹏程 0371-85961973 773967987@qq.com

新农合智能审核管理端联系人:

邢民威 0371-85961973 532396025@qq.com
 

附件:1、河南省第二批新农合智能审核规则

      2、省级定点医疗机构医院端控制系统承建名单

      3、中国人寿新农合智能审核医院端接口文档(略)

      4、平安养老新农合智能审核医院端接口文档(略)
 
编辑:凌和
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